反复胎停警惕抗磷脂综合征

冬雨

典型病例：患者近5年来多次自然流产。3年前当她怀孕至末期时出现严重妊高征、浮肿、高血压、血小板减少、胎儿发育迟缓等。诊断为抗磷脂综合征（APS），予以抗凝、激素等治疗。当时虽分娩成功，但婴儿却因体重极低而夭折。本次妊娠前，患者在医生指导下进行预防性治疗。在确定怀孕后，积极控制原发病，加大抗凝强度，并随时监测胎儿发育。刘女士整个妊娠过程顺利，并正常分娩一女婴，婴儿发育良好。
年轻女性是高危人群
鉴于我国病态妊娠患者较多，且部分病因未明，因此，有必要警惕抗磷脂综合征的存在。抗磷脂综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（aPL），上述症状可以单独或多个共同存在。1986年Hughes等首先发现并提出这一名词。该病既可继发于系统性红斑狼疮（SLE）或者其他自身免疫病，称为继发性抗磷脂综合征（SAPS），也可单独出现，即原发性抗磷脂综合征（PAPS）。临床上还有一种少见的恶性APS（CAPS），表现为短期内（不超过1周）同时发生的至少累及3个不同脏器或系统的APS，并经组织病理学证实一个或一个以上脏器或系统存在小血管闭塞样改变，可造成多器官功能衰竭甚至死亡。
APS是一种常见的获得性易栓症，其血栓栓塞有以下特点：所有血管均可出现血栓，血栓可在单一部位发生，也可多处同时发生，间歇发作的反复血栓形成。原发性APS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。成人多见，多见于年轻人，男女发病比例为1∶9，女性中位年龄为30岁。灾难性APS的常见诱因包括感染、外科操作（如活检、拔牙等）、抗凝剂骤停或剂量不足、肿瘤、狼疮活动、口服避孕药等，还有约30%的患者无明确诱发事件。
胎盘血栓是流产原因
原发性和继发性APS临床表现无明显差异，任何器官均可受累，不同器官或组织疾病的表现形式也不同。灾难性APS出现大血管血栓相对少见，更多表现为累及多脏器的小血管急性血栓性微血管病（TMA）样改变，肾脏是灾难性APS中最常受累的器官，其次为肺、中枢神经系统、心脏、皮肤等，约25%灾难性APS会出现弥散性血管内凝血。
除了动静脉血栓形成，血小板减少也是APS的另一重要表现。抗磷脂综合征肾病主要表现为肾动脉血栓/狭窄、肾脏缺血坏死、肾胜高血压、肾静脉血栓、微血管闭塞性肾病和相关的终末期肾病。
胎盘血管血栓及梗死会导致胎盘功能不全，进而引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的APS流产常发生于妊娠10周以后，亦可发生得更早。APS孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板减少。
相关诊断分五种
原发性APS的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，还必须排除其他自身免疫病和感染、肿瘤等疾病引起的血栓。当患者出现中高滴度抗心磷脂抗体（aCL）或狼疮样抗凝物质（LA）抗体，并有以下情况时应考虑APS可能：一、无法解释的动脉或静脉血栓。二、发生在不常见部位的血栓（如肾或肾上腺）。三、年轻人发生的血栓。四、反复发生的血栓。五、反复发作的血小板减少。六、发生在妊娠中晚期的流产。静脉血栓需与蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺陷症、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、纤溶异常、肾病综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、白塞病及与口服避孕药相关的血栓等疾病相鉴别。动脉血栓需与高脂血症、糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。
根据2006年悉尼标准，相关诊断主要包括：一、确诊APS：有血栓形成或反复流产，aPL阳性。二、可能APS或前APS：指aPL阳性，临床表现提示APS，如网状青斑、舞蹈症、血小板减少、流产和心脏瓣膜病变，但尚不符合诊断标准。三、血清阴性APS：有典型的APS临床表现，如动静脉血栓、病态妊娠，但aPL、抗β2GPI抗体和其他实验室检测的aPL均阴性。四、无症状APS：aPL阳性，但无相关临床表现。五、微血管性APS：指无大血管血栓形成，而表现为微血管血栓和aPL阳性，包括TTP、溶血尿毒综合征（HUS）、灾难性抗磷脂抗体综合征（CAPS）、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少综合征）。
孕妇治疗禁用华法令
对APS的治疗主要是对症处理，防止血栓和流产再发生。一般不需用激素或免疫抑制剂治疗，除非是继发性抗磷脂综合征等特殊情况。抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓的患者，或抗体阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗。需要注意的是，常用抗凝药物华法令有致畸作用，孕妇禁用。
APS孕妇应按以下情况处理：一、既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产，通常以小剂量阿司匹林治疗。二、既往有妊娠10周后流产病史，在确认妊娠后，应使用肝素直至分娩前停用。三、既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗。四、产后治疗，由于产后3个月内发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6~12周，如果可能，在产后2~3周可以把肝素改为华法令。华法令与肝素都不影响哺乳。